Affection de longue durée (ALD) - Prise en charge financière

Information proposée et validée par Institut national du cancer Publiée le 30/11/1999

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont les soins et le suivi s'effectuent sur une durée prolongée (plus de 6 mois). Une prise en charge à 100 % est possible dans la mesure où la maladie est inscrite sur la liste des ALD 30 établie par le ministère en charge de la santé. Le cancer est considéré comme une affection de longue durée.

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont les soins et le suivi s'effectuent sur une durée prolongée (plus de 6 mois). Une prise en charge à 100 % est possible dans la mesure où la maladie est inscrite sur la liste des ALD 30 établie par le ministère en charge de la santé. Le cancer est considéré comme une affection de longue durée.

Pour bénéficier de cette prise charge à 100 % dans le cadre de votre ALD, votre médecin traitant doit remplir un formulaire appelé Protocole de soins.

Les dépenses liées aux traitements sont importantes, c'est la raison pour laquelle l'assurance maladie rembourse à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale les soins et les traitements en rapport avec votre maladie.

Cependant une participation financière est déduite de vos remboursements pour les consultations, les médicaments, les déplacements… Il s'agit de la participation forfaitaire de 1 euro et de la franchise médicale. De même, certains frais ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie comme le forfait hospitalier ou encore le supplément pour chambre individuelle. C'est ce que l'on appelle le reste à charge.

Toutes les personnes sont concernées par la participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale, sauf les enfants âgés de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l'Aide Médicale de l'Etat (AME) et les femmes enceintes sous certaines conditions.


La participation forfaitaire et la franchise médicale

La participation forfaitaire de 1 euro est due pour :

  • toute consultation médicale
  • tout examen radiologique
  • toute analyse de biologie médicale.

Elle est déduite automatiquement de vos remboursements.

 La franchise médicale est de :

  • 50 centimes d'euro prélevés sur le remboursement de chaque boîte de médicaments prescrite et remboursée.
  • 50 centimes d'euro prélevés sur les actes paramédicaux (effectués par un infirmier, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste, un pédicure, etc.) réalisés en ville ou dans un centre de santé. Cette somme est plafonnée à 2 euros par jour pour l'intervention d'un même professionnel de santé.
  • 2 euros par trajet en transport sanitaire prescrit (taxi conventionné, véhicule sanitaire léger ou ambulance). Elle ne peut dépasser 4 euros par jour, soit l'équivalent d'un aller et retour. La franchise n'est pas dûe en cas de transport d'urgence.

La franchise médicale n'est pas appliquée pour les médicaments ou actes paramédicaux réalisés au cours d'une hospitalisation, qu'ils soient donnés ou effectués en milieu hospitalier ou lors d'une hospitalisation à domicile.

Ces sommes sont déduites au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d'Assurance Maladie. En cas de dispense d'avance de frais, la franchise est déduite lors du remboursement suivant.
Le montant total de la franchise médicale et de la participation forfaitaire ne peut pas dépasser 50 euros par an, pour chacune. Ces deux montants se cumulent, ce qui porte la participation annuelle au titre de ces deux contributions à 100€ maximum.
Les personnes prises en charge au titre d'une affection de longue durée exonérante sont exonérées de la participation forfaitaire de 18 euros.

Le reste à charge concerne donc :

  • le forfait hospitalier journalier ;
  • les frais de chambre particulière ;
  • les dépassements d'honoraires demandés par les médecins non conventionnés ;
  • la différence entre le tarif remboursé par l'assurance maladie et le prix de vente pratiqué par les fournisseurs pour les dispositifs médicaux (prothèses...) ;
  • les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrit sur la liste des médicaments remboursables).

Pour ces restes à charge, renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour savoir si ces frais sont totalement ou partiellement remboursés.

Le forfait hospitalier

Lorsque vous êtes hospitalisé, les soins en rapport avec votre affection de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100 %, à l'exception du forfait hospitalier journalier qui correspond à votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien. Certaines personnes sont exonérées du forfait hospitalier.

Il s'agit notamment :

La chambre particulière

Pendant votre hospitalisation vous pouvez souhaiter être en chambre particulière, avoir une télévision et si besoin obtenir un lit d'accompagnement pour l'un de vos proches. Ces frais ne sont pas pris en charge par votre caisse d'assurance maladie. Cependant, votre mutuelle peut éventuellement régler une partie de ces frais. Renseignez-vous auprès d'elle. La Couverture maladie universelle (CMU) ne rembourse pas ces dépenses.

Si des proches souhaitent rester près de vous pendant votre hospitalisation, l'accueil de l'hôpital peut vous indiquer les possibilités d'hébergement à proximité.

Les dépassements d'honoraires

Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher de façon claire et lisible leurs honoraires et tarifications d’actes et de prestations, ainsi que le tarif de remboursement par l’Assurance Maladie.

Les professionnels de santé autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, c'est-à-dire à facturer des prestations au-delà des tarifs fixés par l’Assurance Maladie, sont tenus de remettre au patient une information écrite dès lors que le dépassement est supérieur à 70€.

Cette information doit être faite avant l’exécution des actes. Vous devez donc, en tout état de cause, être informé. Lors d'une consultation ou d'une hospitalisation, des dépassements d'honoraires éventuellement pratiqués par le médecin pourraient rester à votre charge.

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés, sauf en cas de demande exceptionnelle de votre part : visite en dehors des heures d'ouverture habituelle de votre médecin par exemple. Dans ces cas-là, les dépassements d'honoraires ne vous seront pas remboursés.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique les honoraires libres : le médecin est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». Ces dépassements ne seront pas remboursés par votre caisse d'Assurance Maladie.
Les honoraires des médecins non conventionnés sont très peu pris en charge par l'Assurance maladie.

Les dépassements d’honoraires pratiqués dans le cadre de « l’option de coordination élargie » sont systématiquement pris en charge dans leur intégralité par les complémentaires santé des patients. Ce secteur de tarification des actes médicaux ne concernent que certains spécialistes du secteur 2 : les anesthésistes, chirurgiens et gynécologues-obstétriciens de bloc opératoire. Les professionnels qui optent pour ce dispositif peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires pouvant atteindre 50% du tarif Sécurité sociale à condition qu’ils réalisent au moins 30% de leurs actes au tarif conventionné, donc sans dépassement d’honoraire (Décret n°2012-386 du 21/03/2012 – Arrêté du 21/03/2012 – JO du 22/03/2012).

Le suivi post-ALD

Les malades qui ne nécessitent plus aucun traitement au regard des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) ne sont plus pris en charge à 100%. Le non renouvellement de leur ALD ouvre toutefois la possibilité d’être exonéré du ticket modérateur, au titre du suivi post-ALD. Seuls sont visés les actes et examens médicaux ou biologiques nécessaires au suivi de l’ALD pour laquelle le malade était pris en charge à 100%, dès lors que la situation justifie un suivi régulier. Sont ainsi exclus les transports et les produits de santé à usage thérapeutique.

À retrouver sur http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Vos-demarches/Demarches-sociales/Prise-en-charge-financiere/Affection-de-longue-duree-ALD
Information proposée et validée par Institut national du cancer Publiée le 30/11/1999
L’Institut national du cancer est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie.
Institut national du cancer
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