La douleur

Information proposée et validée par Ministère des Solidarités et de la Santé Publiée le 14/11/2016

L’évaluation et la prise en charge de la douleur constituent un véritable enjeu de santé publique en tant que critère de qualité. La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. La lutte contre la douleur est également une priorité de santé publique inscrite dans la loi de santé publique de 2004.

Selon la définition officielle de l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), "la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes".

Les patients sont les acteurs actifs de leur prise en charge, eux-seuls sont capables d’indiquer aux soignants ce qu’ils ressentent. Leur participation est essentielle pour évaluer l’intensité de la douleur et l’efficacité des traitements, médicamenteux ou non. Aucun examen, aucune prise de sang, aucun scanner ne permet d’objectiver la douleur : la parole peut être un signal pouvant faire évoluer la prise en charge.

Ils doivent donc être informés et écoutés par les professionnels de santé.

Du coté des professionnels de santé, l’expression du vécu de la douleur est étroitement liée à la conception du fait douloureux : ceux-ci sont bien souvent les premiers confrontés à la plainte du patient et donc les premiers acteurs de l’évaluation et de la prise en charge de la douleur. Cette dernière résulte d’une bonne coopération patient algique/soignant : l’adhésion et la participation au projet thérapeutique dépend de l’écoute.

De quelles douleurs parle-t-on ?

Quelle que soit sa douleur, chacun doit pouvoir bénéficier d’un diagnostic aboutissant à un traitement efficace et personnalisé, même si aucune lésion n’a pu être mise en évidence.
Il existe plusieurs types de douleur.

Les douleurs aigües : En dépit de leur intérêt sémiologique, en tant que signe d’alarme, les douleurs aigües doivent être traitées efficacement. C’est notamment le cas pour les douleurs aigües post–opératoires et les douleurs aigües traumatiques. Un traitement rapide et efficace de ces douleurs aigües a un impact immédiat en participant au confort du patient et en réduisant les morbidités péri-opératoires et péri-traumatiques. Ce traitement est également un facteur important de prévention du développement de la douleur chronique.

Les douleurs chroniques : Les douleurs sont considérées comme chroniques dès lors qu’elles sont persistantes ou récurrentes au-delà de ce qui est habituel pour leur cause initiale présumée (le plus souvent au-delà de 3 mois) qu’elles répondent mal au traitement et qu’elles induisent une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles. Les douleurs chroniques les plus fréquentes sont les céphalées primaires dont la migraine, les lombalgies et les lomboradiculalgies, les douleurs neuropathiques et les douleurs arthrosiques et musculo-squelettiques. Du fait de leur grande prévalence et de leur sévérité, elles sont responsables d’un impact sociétal majeur tant en coûts directs qu’en coût indirects. Elles peuvent être également responsables d’un mésusage médicamenteux comme dans le cas des céphalées chroniques quotidiennes avec abus médicamenteux.

Les douleurs liées aux soins : Elles sont provoquées par de nombreux soins (pansements, pose de sondes, perfusion), certains examens complémentaires (endoscopie, ponction lombaire…) ou la simple mobilisation du patient. Elles sont dites « procédurales ». Les situations qui les engendrent doivent être identifiées car elles doivent conduire à la mise en place de protocoles de prévention.

 

Pourquoi exprimer votre douleur ? 

La personne qui souffre doit bien communiquer à son médecin l’intensité de sa douleur. Tout le monde ne réagit pas de la même façon à la douleur : personne ne peut se mettre à votre place. Une bonne prise en charge de la douleur implique une bonne communication entre la personne qui souffre, son médecin traitant et l’ensemble de l’équipe soignante.

 

Vous devez expliquer à votre médecin quand survient la douleur. Expliquer la partie du corps qui souffre et à quoi ressemble la douleur (« battements, « oppressions, « coups de poignard », « brûlures », « crampes », « piqûres », etc.). Il est normal de dire que vous avez mal.

Éviter de parler de sa douleur pour paraître « courageux », ou par crainte de déranger, est souvent une source de malentendus. Plus vous donnerez d’explications et d’informations sur votre douleur à votre médecin, mieux il pourra vous aider. Ne craignez pas de l’interroger ainsi que le reste de l’équipe soignante ou votre pharmacien qui peut vous aider dans certaines situations.

Il est important de savoir faire apprécier l’intensité de sa douleur, sa variation tout au long de la journée et sa répercussion sur la vie de tous les jours.

Habituellement, pour indiquer l’intensité de la douleur, il existe par exemple des mots tels que : la douleur est « terrible », « insupportable », « très forte », « moins forte qu’hier », « supportable », « désagréable », etc.

Ces qualificatifs sont utiles mais chaque personne les emploie différemment. Les mots pour décrire la douleur sont difficiles à employer et peuvent être trompeurs.

Pour mieux apprécier l’intensité de la douleur, et surtout mieux communiquer cette information au médecin, l’infirmière ou le pharmacien, il est possible d’utiliser une échelle d’évaluation. Il y a plusieurs échelles d’évaluation. Il y a plusieurs exemples dans le chapitre intitulé les documents à votre disposition

 

Vers quels professionnels vous orienter ?

Toute douleur sous-entend deux problèmes différents : celui de la cause - le diagnostic - et celui de sa prise en charge - le traitement -.

Dans tous les cas, c’est votre médecin traitant qui est le mieux placé pour vous aider : d’une part pour établir un diagnostic ; d’autre part pour proposer un traitement.

Plus globalement, l’ensemble des professionnels de santé est de bon conseil pour vous aider en cas de douleur : médecins, pharmaciens ou infirmiers vous répondront en fonction de leur compétence, de leur rôle.

 

Le médecin traitant : votre médecin généraliste est le professionnel de santé qui vous connaît le mieux. Il vous suit régulièrement, il connaît votre dossier (notamment l’ensemble des documents importants pour votre santé : examens biologiques, radiologiques, traitements antérieurs ou en cours).

Votre médecin traitant est le mieux placé pour vous aider. Il vous écoutera, vous examinera, évaluera votre douleur et pourra la comprendre en fonction de votre état de santé et de vos antécédents. Si nécessaire, votre médecin pourra demander les examens qui permettront de mieux étudier votre douleur.

Il connaît les médicaments qui vous conviennent et ceux qui pourraient être dangereux pour vous. Il vous proposera des moyens pour améliorer la prise en charge de votre douleur et lors d’une prochaine consultation il évaluera son évolution (disparition, intensité, persistance ou aggravation). Dans la plupart des cas, votre médecin traitant trouvera une réponse adaptée à votre douleur.

Le pharmacien : le pharmacien est un professionnel de santé pivot incontournable du premier recours. Il vous délivre des médicaments prescrits par votre médecin pour soulager votre douleur. Il vous précise les doses, les horaires et la fréquence des prises. Il précise les associations avec tous les médicaments que vous prenez. Il vous expliquera les effets éventuellement indésirables de certains médicaments (complications, nausées, sécheresse de bouche, etc.).

Il intervient dans l’appropriation de votre traitement, en particulier si vous prenez un médicament de votre propre chef (automédication). Il peut également vous proposer un médicament délivré sans ordonnance (par exemples, aspirine, paracétamol, etc.). Dans ce dernier cas, le conseil pharmaceutique est important pour une orientation adaptée.

Concernant l’automédication, consultez notre rubrique « se soigner soi-même ».

Le médecin de garde et/ou d’urgence : en l’absence de votre médecin généraliste ou sur son conseil, vous pouvez être amené à demander l’aide du médecin de garde et/ou d’urgence.

Sur votre appel, le médecin de garde se déplacera à votre domicile. Sans vous connaître aussi bien que votre médecin traitant, il vous apportera l’aide que vous attendez. En particulier, il appréciera le degré de l’urgence et décidera si il est nécessaire d’envisager la mise en œuvre d’autres moyens (avis de spécialistes, hospitalisation).

Le médecin spécialiste : vous pouvez être amené sur le conseil de votre médecin généraliste à consulter un médecin spécialiste.

En fonction de l’importance et de la cause de votre douleur, celui-ci peut vous prendre en charge directement ou bien vous ré-adresser vers votre généraliste.

Dans tous les cas, il prendra contact avec votre médecin généraliste, pour lui faire part de son avis et éventuellement lui proposer un traitement.

Exemple : Une sciatique chronique peut nécessiter la prise en charge par un spécialiste (rhumatologue par exemple) et un traitement spécialisé (par exemple corset orthopédique, infiltration, ou, rarement, intervention chirurgicale).

L’infirmière : dans la prise en charge des douleurs chroniques, l’expérience et le rôle du personnel infirmier sont très précieux.

 

Dans quelles structures la douleur peut-elle être prise en charge ?

Il existe en France des structures spécialisées prenant en charge la douleur chronique. Toutes les douleurs ne relèvent pas de ces structures, votre douleur peut également être prise en charge dans le cadre d’une hospitalisation ou d’une consultation en cabinet libéral.

 

A l’hôpital ou en clinique

Les infirmières qui exercent dans les établissements de santé (publics ou privés) ont un rôle essentiel. Elles sont confrontées en permanence à la douleur et à la souffrance des patients.

Grâce à leur écoute attentive, elles sont en première ligne dans la lutte contre la douleur.

Elles évaluent l’intensité de la douleur et de ses répercussions. L’équipe soignante est là pour écouter et vous aider. Si vous avez mal, prévenez l’infirmière et/ou le médecin qui vous proposeront les moyens les plus adaptés à votre cas (pour des conseils plus détaillés sur le dialogue entre l’équipe soignante et vous-même voir la rubrique "votre participation est essentielle").

Au cabinet infirmier, en maison de retraite ou à votre domicile

Les infirmières vous aident en collaboration avec votre médecin dont elles appliquent les prescriptions. Elles vous donnent les conseils appropriés au soulagement de votre douleur. Elles sont à votre écoute.

Exemple : les soins d’escarres (plaies cutanées de cicatrisation difficile) et les pansements peuvent être réalisés en prévenant la douleur (notamment grâce à la prise en charge d’un antalgique une demi heure avant les soins). La mobilisation, un brancardage, un déplacement en ambulance ou un examen radiologique réalisé sur une table inconfortable peuvent entraîner des douleurs qui peuvent être également prévenues.)

 

Les structures spécialisées douleur chronique (SDC)

Quand vous avez une douleur persistante, votre médecin traitant ou votre médecin spécialiste peut vous orienter vers une structure spécialisée : celle-ci est dite « de recours », elle ne suit que les cas complexes et vous ne pouvez pas y accéder directement.

 

Chez les patients les plus sévèrement affectés, elle peut par ailleurs s’accompagner des facteurs de renforcement que sont des manifestations psychopathologiques, une demande insistante de recours à des médicaments ou des procédures médicales souvent invasives, ainsi qu’une difficulté à s’adapter à la situation.

Ces structures ne prennent pas en charge toutes les douleurs. Par exemple les douleurs aiguës provoquées par une crise d’appendicite, un infarctus du myocarde, une hémorragie cérébrale ou une fracture de jambe doivent être prises en charge par d’autres équipes soignantes (votre médecin, les services d’urgence, les services de chirurgie, de cardiologie, de chirurgie, etc.). 

Cette différence rappelle que toute douleur doit faire l’objet d’un diagnostic (recherche de la cause). Sans diagnostic, il ne peut pas y avoir de bonne prise en charge de la douleur.

C’est pourquoi votre médecin traitant a un rôle primordial permettant que ces structures puissent concentrer leurs moyens et leurs efforts sur les patients relevant d’elles.

La prise en charge de ces douleurs nécessite la collaboration de plusieurs spécialistes de disciplines différentes.

Les structures spécialisées sont toutes hébergées en établissement de santé et labellisées par les agences régionales de santé (ARS) : elles doivent en effet satisfaire à des critères bien précis.

Deux niveaux de SDC existent :

  •  les consultations qui assurent une prise en charge pluri-professionnelle c’est-à-dire une prise en charge en équipe (médecin, infirmier, psychologue) ;
  •  les centres qui réalisent une prise en charge médicale pluridisciplinaire c’est-à-dire plusieurs médecins de différentes spécialités (neurologue, psychiatre, orthopédiste, etc.) . Vous pouvez avoir accès à des lits d’hospitalisation

L’annuaire des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique

L’annuaire national est le fruit de la labellisation conduite par chaque agence régionale de santé (ARS) sous la coordination de la direction générale de l’offre de soins (DGOS). Il facilite l’accès à ces structures en listant pour chaque région, les SDC labellisées et en indiquant leurs coordonnées géographiques, le nom du médecin responsable et le contact téléphonique.

Dans la mesure où les SDC sont des structures de recours (hautement spécialisées) accessibles non pas directement par les patients mais sur avis préalable d’un médecin, cet annuaire est destiné aux professionnels de santé qui pourront ainsi connaitre l’existence des SDC de proximité (les consultations) ou dotées d’hospitalisation et de plateaux techniques (les centres).

 

L’action des pouvoirs publics

De nombreuses avancées ont été réalisées, grâce à la continuité de l’engagement ministériel depuis plus de 10 ans. Trois plans gouvernementaux ont été mis en place, soutenus par l’implication active des professionnels de santé et des associations d’usagers. Conformément aux recommandations du haut conseil de la santé publique (HCSP), qui font suite à l’évaluation du 3ème plan 2006-2010, l’engagement du ministère chargé de la santé va se poursuivre par des actions ambitieuses.

 

Depuis 10 ans, les avancées concernent notamment :

 l’amélioration de l’information des patients et de leurs proches grâce au « contrat d’engagement contre la douleur » remis à chaque patient hospitalisé,

 la mise en place de 250 structures dédiées à la prise en charge de la douleur,ayant accueilli à ce jour plus de 190 000 patients,

 la sensibilisation et la formation des professionnels médicaux, paramédicaux et médico-sociaux,

 l’évaluation des pratiques professionnelles et l’intégration d’indicateurs de prise en charge de la douleur dans la certification des établissements de santé, portée par la haute autorité de la santé (HAS).

Premier plan triennal (1998-2000)

Il a mis l’accent sur la prise en compte de la demande du patient, le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et des réseaux de soins et enfin la formation et l’information des professionnels de santé. Il a fait l’objet d’un rapport d’évaluation élaboré par la société française de santé publique.

 http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/Circulaire_DGS_98-586_du_24_Sep_1998.pdf

Deuxième programme national de la lutte contre la douleur (2002-2005)

Pour soutenir les efforts engagés, un deuxième plan quadriennal (2002-2005) a été mis en place. Ce plan a inscrit à nouveau l’amélioration de la prise en charge de la douleur chronique comme prioritaire. Par ailleurs, trois orientations nouvelles ont été développées : la douleur provoquée par les soins et la chirurgie, la douleur de l’enfant et la prise en charge de la douleur chronique, la formation des professionnels de santé en incitant les établissements de santé à s’engager dans un programme de lutte contre la douleur. La majeure partie des actions prévues dans ce deuxième plan a été réalisée. Il a fait l’objet d’une étude qui avait pour objectif d’apprécier le niveau de réalisation des objectifs fixés dans le cadre du plan national et son impact à partir de différentes études, rapports et bilans réalisés en France.

Programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 Téléchargement (1.4 Mo)

Troisième plan quinquennal pour l’amélioration de la prise en charge de la douleur (2006-2010)

Le plan est piloté par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) qui s’est appuyée sur un comité de suivi institué par l’arrêté du 3 avril 2008 relatif aux missions et à la composition du comité de suivi :

 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000018787627&fastPos=1&fastReqId=968230833&categorieLien=id&oldAction=rechTexte.

Ce comité de suivi a une mission de « veille » et de suivi à la mise en œuvre des actions prévues par le plan. Par ailleurs, il doit s’assurer de l’articulation des actions avec celles des autres plans ou programmes de santé publique.

Dans le cadre de ce plan, 4 priorités ont été définies :

  •  la structuration de la filière de soins ;
  •  l’amélioration de la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie ;
  •  la formation initiale et continue des professionnels de santé ;
  •  une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques.

Programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 Téléchargement (1.4 Mo)

Les outils à votre disposition

Le flyer " Votre douleur, parlons-en " pour les patients - Format A5 (14,8 (...) Téléchargement (305.1 ko)

La douleur en questions - février 2008 Téléchargement (1.2 Mo)

Le quiz " Comment lutter contre les idées reçues sur la douleur ? (...) Téléchargement (459.7 ko)

Le flyer " Entendre la douleur des patients " pour les professionnels de (...) Téléchargement (375.5 ko)

Le contrat d’engagement entre l’établissement de santé et le patient - version (...) Téléchargement (284.8 ko)

 

Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient (Haute Autorité de santé, décembre 2008)
Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses (ANSM, août 2011)
Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte - Recommandations de bonne pratique (ANSM, juin 2010)

Les textes

Article L1110-5 du code de la santé publique : « … toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte … » ;
Article R6164-3 - alinéa 4 - du code de la santé publique : « La conférence médicale d’établissement contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : […] : La prise en charge de la douleur » ;
Article R6144-2 - alinéa 4 - du code de la santé publique : « La commission médicale d’établissement contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : […] 4° La prise en charge de la douleur »
Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins : 
Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l’identification et au cahier des charges 2011 des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique.

Les liens utiles

Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD)
Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR)
Association nationale pour la promotion des soins somatiques en santé mentale (ANP3SM)
Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD)
Collectif interassociatif sur la santé (CISS)
Association Le LIEN
Association francophone pour vaincre les douleurs (AFVD)

 


Source :

Direction générale de l’offre de soins (DGOS)

Sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins (PF)

Bureau Qualité et sécurité des soins (PF2)

14 avenue Duquesne - 75350 Paris 07 SP

Courriel : DGOS-PF2[@]sante.gouv.fr

À retrouver sur http://social-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/article/la-douleur
Information proposée et validée par Ministère des Solidarités et de la Santé Publiée le 14/11/2016
prépare et met en œuvre la politique du gouvernement dans les domaines des affaires sociales, de la solidarité et de la cohésion sociale, de la santé publique et de l’organisation du système de soins. Sous réserve des compétences du ministre des Finances et des Comptes publics, elle prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans le domaine de la protection sociale.
Ministère des Solidarités et de la Santé

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