Soins psychiatriques et consentement

Information proposée et validée par Psycom Publiée le 27/10/2016

La loi du 5 juillet 2011 a réformé les modalités de soins en psychiatrie définies dans le Code de la santé publique. Elle les a mises en conformité avec les exigences constitutionnelles : pas de restriction à la liberté d’aller et venir sans contrôle systématique du juge judiciaire.

La loi pose le principe du consentement aux soins des personnes atteintes de troubles mentaux, énonce l’exception des soins sans consentement et définit ses modalités d’application. La loi considère que, dans ce cas, c’est plus l’absence de soins qui crée préjudice au patient que leur mise en œuvre sans son consentement.

Soins psychiatriques AVEC consentement du patient (soins libres)

Ces soins sont privilégiés si l'état de la personne le permet. En France, 75% des personnes soignées par les services de psychiatrie publique sont exclusivement suivis en ambulatoires (jamais hospitalisées). Parmi les personnes hospitalisées, 80 % le sont avec leur consentement. Elles ont les mêmes droits d'exercice des libertés individuelles que les malades soignés pour une autre cause (libre choix du médecin et de l’établissement, choix de la fin des soins).

En savoir plus sur les Droits des personnes hospitalisées AVEC consentement 

Soins psychiatriques SANS consentement du patient

Soins exclusivement réalisés par les établissements autorisés en psychiatrie chargés d'assurer cette mission, et selon plusieurs modes d’admission :

  • soins psychiatriques à la demande d’un tiers, en urgence ou non (SDT ou SDTU),
  • soins psychiatriques en cas de péril imminent sans tiers (SPI),
  • soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat (SDRE).

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou péril imminent (SDT)

Trois conditions doivent être réunies :

  • La présence de troubles mentaux
  • L’impossibilité pour le patient de consentir aux soins
  • La nécessité de soins immédiats et d’une surveillance médicale constante ou régulière.

Le tiers est toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient :

  • Un membre de sa famille ou de son entourage
  • Une autre personne pouvant justifier de l’existence de relations avec le patient antérieures à la demande de soins lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt du patient, à l’exclusion des personnels soignants qui exercent dans l’établissement d’accueil.

S’il remplit les conditions ci-dessus, le tuteur ou le curateur du majeur protégé peut faire une demande de soins pour celui-ci.

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En savoir plus sur Le tiers et les soins psychiatriques sans consentement 

Les formalités d’admission exigent :

  • Une demande d’admission manuscrite présentée par un tiers, datée et signée par la personne qui la formule et accompagnée d’une copie de sa carte d’identité. Elle comporte nom, prénoms, profession et résidence habituelle ou lieu de séjour, de la personne qui demande les soins et de celle dont les soins sont demandés. Elle détaille la nature des relations qui existent entre elles et, s’il y a lieu, leur degré de parenté. Elle peut être transmise par fax ou scan.
  • Deux certificats médicaux, datant de moins de 15 jours, attestant que :

    → Les troubles rendent impossible le consentement de la personne ;

    → Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante (hospitalisation complète) ou régulière (soins ambulatoires ou hospitalisation partielle).

Les deux certificats doivent être concordants et circonstanciés :

  • Les médecins établissant les certificats ne doivent être ni parents ni alliés entre eux, ni avec le directeur de l’établissement qui prononce la décision d’admission, ni avec le tiers demandeur, ni avec le patient;
  • Le 1er certificat doit être établi par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil;
  • Le 2d certificat doit être établi par un autre médecin, qui peut exercer dans l’établissement d’accueil, sans être nécessairement psychiatre. Le médecin qui établit le 2d certificat n’est en rien lié par les constatations et conclusions du premier médecin. Après un examen médical, il rédige son certificat en toute indépendance.

 

Si les 2 certificats médicaux n’aboutissent pas aux mêmes conclusions, le directeur ne peut pas prononcer l’admission.

Exceptionnellement, en cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du patient, et uniquement dans ce cas, le directeur de l’établissement peut prononcer à la demande d’un tiers l’admission au vu d’un seul certificat médical émanant, le cas échéant, d’un médecin de l’établissement d’accueil (SDTU). Le certificat doit indiquer l’immédiateté du danger pour la santé ou la vie du patient. La demande d’un tiers reste indispensable. Dans ce cas, le 2d certificat médical établi 24h après l’admission doit être établi par un psychiatre distinct.

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou péril imminent (SPI)

En cas de péril imminent pour la santé de la personne et d’impossibilité d'obtenir une demande de tiers à la date d'admission, le directeur peut prononcer l’admission en soins psychiatriques. Le certificat est établi par un médecin qui ne peut exercer dans l’établissement accueillant et doit indiquer les caractéristiques de la maladie et la nécessité de recevoir des soins.

Le directeur de l'établissement d'accueil informe, dans un délai de 24h sauf difficultés particulières, la famille de la personne qui fait l'objet de soins, ou la personne chargée de la protection juridique de l'intéressé-e ou, à défaut, toute personne justifiant de l'existence de relations avec la personne malade antérieures à l'admission en soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celle-ci.

Admission en soins psychiatriques sur décision d’un représentant de l’Etat (SDRE)

Quatre conditions doivent être réunies :

  • La présence de troubles mentaux ;
  • L’impossibilité pour le patient de consentir aux soins ;
  • La nécessité de soins et d'une surveillance médicale constante ou régulière ;
  • L’atteinte à la sûreté des personnes ou, de façon grave, à l’ordre public.

La décision est rendue par arrêté du préfet, au vu d’un certificat médical circonstancié, ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil.

En cas de danger immédiat pour la sûreté des personnes attesté par un avis médical (dans la pratique, souvent par un certificat médical), le maire (à Paris, le commissaire de police) arrête à l’égard des personnes dont le comportement relève de troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires. Il en réfère dans les 24h au préfet, qui statue sans délai sous forme d'un arrêté (Code de la santé publique art. L. 3213-2).

 

Le directeur informe sans délai le préfet et la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) de toute décision d’admission d’une personne en soins psychiatriques sans son consentement.

Période initiale d’observation et de soins

La personne admise en SSC fait l'objet d'une période initiale d'observation et de soins sous la forme d'une hospitalisation complète sans consentement d'une durée maximale de 72h. Son avis et son consentement doivent être recherchés afin de l’associer aux soins qui lui sont prodigués.

Dans les 24h suivant l'admission, un médecin réalise un examen somatique complet. Un psychiatre de l'établissement d'accueil établit également un certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques sans consentement au regard des conditions d'admission.

Dans les 72h suivant l'admission, un nouveau certificat médical est établi par le psychiatre de l’établissement d’accueil. En cas d’urgence ou de péril imminent, le psychiatre est différent de celui qui a établi le certificat médical de 24h et différent du rédacteur du certificat initial.

A l'issue des 72h, plusieurs options :

  • La fin des SSC (levée de la mesure de contrainte), si un des certificats rédigés à 24h ou 72h conclut que ces soins sans consentement ne sont plus justifiés. 
  • la poursuite des SSC. Un psychiatre de l'établissement d'accueil propose le type de prise en charge : programme de soins ou hospitalisation complète, en établissant un certificat. La prise en charge se poursuit en hospitalisation totale ou partielle, ou en soins ambulatoire.

A tout moment de la prise en charge, la contrainte peut être levée.

 

Programme de soins

Document écrit définissant toutes les prises en charge hors hospitalisation complète. Etabli et modifié par le psychiatre qui participe à la prise en charge de la personne en SSC. Il indique les modalités de prise en charge :

Aucune mesure de contrainte ne peut être exercée à l'égard d'un patient en programme de soins.

Il précise la forme de l’hospitalisation partielle, la fréquence des consultations, des visites ambulatoire ou à domicile et, si elle est prévisible, la durée des soins. Il mentionne tous les lieux de ces prises en charge. L’élaboration du programme et ses modifications sont précédées par un entretien au cours duquel le psychiatre recueille l’avis du patient, notamment sur le programme qu’il propose ou ses modifications, afin de lui permettre de faire valoir ses observations.

Chaque fois que nécessaire, le psychiatre informe le patient de :

  • sa situation juridique
  • ses droits
  • ses voies de recours et ses garanties.

Il lui indique que le programme de soins peut être modifié à tout moment pour tenir compte de l’évolution de son état de santé, qu’il peut proposer son hospitalisation complète, notamment en cas d’inobservance de ce programme susceptible d’entraîner une dégradation de son état de santé. La mention de cet entretien est notée sur le programme de soins et le dossier médical du patient.

Un décret est attendu pour préciser les modalités de cette prise en charge.

Rédaction

Nathalie Alamowitch (directrice-adjointe, CH Sainte-Anne), Aude Caria (directrice Psycom) et Sophie Arfeuillère (chargée de mission, Psycom) - Dernière mise à jour février 2016

À retrouver sur http://www.psycom.org/Espace-Presse/Sante-mentale-de-A-a-Z/Soins-psychiatriques-et-consentement
Information proposée et validée par Psycom Publiée le 27/10/2016
Organisme public d’information, de formation et de lutte contre la stigmatisation en santé mentale.
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