Anomalies génitales externes fréquentes, chez le garçon : adhérences, phimosis et paraphimosis

Quelques questions au docteur Desvignes, pédiatre à Chamalières et attachée en néphrologie pédiatrique au CHU de Clermont Ferrand : 

La difficulté du décalottage chez les garçons est-elle fréquente ?

Oui. Certains tout petits n’ont ni adhérences ni phimosis, et peuvent être rapidement et facilement décalottés, mais cela reste rare. En général, il existe physiologiquement des adhérences préputiales, c’est-à-dire que le prépuce est « collé » sur le gland. Les sécrétions préputiales blanchâtres (smegma), que l’on voit souvent en transparence, vont partir du bas vers le sommet du gland et permettre dans 80% des cas la libération successive des adhérences jusqu’à de l’âge de 5 ans. Plus rarement peut exister un phimosis, c’est-à-dire que l’extrémité du prépuce est trop étroite pour permettre la sortie du gland. 

Pourquoi l'enfant doit-il pouvoir se décalotter complètement ?

Le but reste que votre enfant, à l’adolescence, n’ait pas de problème lors des érections. L’existence d’adhérences de quelques millimètres dans le sillon qui sépare le gland et la verge n’est pas inquiétante. La plupart du temps, les premières érections de l’adolescence règlent ce problème sans vécu particulièrement douloureux.

En revanche un décalottage impossible ou incomplet en raison d’un phimosis serré, très rarement d’adhérences étendues, peut rendre celles-ci douloureuses.

Les urologues et chirurgiens pédiatriques ainsi que les pédiatres recommandent actuellement « une abstention de tout geste de décalottage avant l’âge d’un an et le respect de l’évolution naturelle du prépuce jusqu’à l’âge de cinq ans. Un traitement en première intention par des corticoïdes locaux des phimosis congénitaux ou secondaires (cicatricielles) est recommandé avant tout geste chirurgical. »  

Cependant, en pratique, l’attitude des praticiens est beaucoup moins consensuelle. 

Les pratiques de terrain

En fait il y a deux écoles : certains pédiatres et médecins, compte-tenu de ce qui a été dit plus haut, attendent que « la nature fasse bien les choses ». Ils vont donc vous expliquer, ainsi qu’à votre enfant, comment se laver, comment tirer tout doucement, sans forcer sur son prépuce. Ne rien faire ne doit en effet pas dispenser d’explications, faute de quoi votre enfant, une fois adolescent, risque de se retrouver avec un problème inattendu qu’il abordera difficilement avec vous ou avec le médecin.

D’autres pédiatres et médecins préfèrent continuer à lever les adhérences.

Les partisans d’une levée plus précoce des adhérences avancent plusieurs arguments : un nombre non négligeable de petits garçons garderait des adhérences préputiales étendues à 5 ans, 8 ans ou même à l’adolescence obligeant l’urologue soit à opérer sous anesthésie générale, soit à décalotter l’enfant au cabinet après application de crème anesthésiante. Pour ces enfants déjà âgés et ces adolescents, la douleur qui suit le décalottage, notamment lors des mictions, bien que de mieux en mieux gérée par les antalgiques, reste longtemps gravée dans les mémoires.

De l’avis des médecins qui décalottent les garçons plus petits, un décalottage plus précoce est considéré comme moins traumatisant pour l’enfant.

Les autres arguments avancés sont la prise en charge rapide par l’enfant de son hygiène et la fréquence moindre des infections urinaires. (C’est d’ailleurs pourquoi l’on conseille de circoncire les enfants porteurs d’anomalies de l’appareil urinaire chez lesquels les infections urinaires sont plus fréquentes et plus graves)

De fait l’application d’une pommade dermocorticoïde quelques jours ou semaines avant la tentative de libération des adhérences est absolument sans danger et permet d’assouplir le prépuce. Enfin l’application d’une crème anesthésiante pendant 10 à 15 minutes rend les manœuvres libératoires en cabinet très peu douloureuses.

Une fois les premières manœuvres libératoires faites en cabinet, des décalottages réguliers (une à plusieurs fois par semaine, en dehors puis dans le bain) permettent d’éviter la récidive des adhérences. Tout décalottage doit être suivi d’un recalottage rapide. 

Si votre médecin opte pour un décalottage en cabinet, quel est le meilleur âge pour faciliter ce décalottage ?

Il est extrêmement variable, très opérateur-dépendant, et va de 6 mois à 5-6 ans.

Quoi qu’il en soit et quelles que soient les habitudes et convictions de votre pédiatre, médecin généraliste ou urologue, tous sont unanimes pour penser que le prépuce est très fragile et ne doit pas être traumatisé. En effet des manœuvres trop brutales peuvent provoquer un saignement, des éraillures importantes au niveau de l’anneau préputial qui vont en diminuer l’élasticité, l’épaissir voire générer un phimosis secondaire rendant le décalottage impossible. 

Et qu'en est-il du phimosis ?

Si les dermocorticoïdes sont inefficaces, avec un anneau préputial « rigide », qui interdit totalement la sortie du gland, c’est ce que l’on appelle phimosis. L’avis de l’urologue ou du chirurgien pédiatrique doit être demandé. Il faudra dans ce contexte habituellement opérer un jour votre garçon. Cette intervention peut se faire soit « a minima » juste pour permettre la sortie du gland en gardant l’essentiel du prépuce, soit en enlevant tout le prépuce (réalisant une circoncision dont certaines religions font un rite obligatoire). 

Qu’est-ce que le paraphimosis ?

Le prépuce est retroussé sous le gland, lequel gonfle rapidement et rend le recalottage difficile. Cette situation survient généralement après un décalottage forcé non suivi d’un recalottage rapide.

Ne paniquez pas mais essayez d’abord de recalotter vous-même votre garçon : avec 2 doigts de chaque côté de la verge, partez bien de la racine de celle-ci pour remonter le prépuce qui doit franchir le petit « ressaut » du gland. Si vous n’y arrivez pas, essayez de mettre le zizi dans de l’eau froide (le volume de la verge diminue, permettant souvent le recalottage, qui peut être facilité par l’application sur le gland d’un corps gras : vaseline, liniment oléo-calcaire, huile…).

En cas d’échec, amenez votre enfant chez votre pédiatre, médecin généraliste ou à l’hôpital. Il s’agit d’une vraie urgence. 

Les sources de l'article 

• Phimosis, paraphimosis et circoncision

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